Лазерное лечение кожи остается одним из наиболее распространенных применений дерматологических лазеров и является предпочтительным методом лечения «винных пятен» и поверхностных капиллярных гемангиом. Винные пятна – сосудистая патология кожи области с аномально расширенными капиллярами.
До появления лазерных технологий эти дефекты лечили с помощью облучения, хирургического иссечения и пересадки тканей, криохирургией и маскировки с помощью косметики или татуировок. Все эти методы давали неудовлетворительные результаты или оставляли желать лучшего с эстетической точки зрения. Разработка импульсного лазера на красителе в 1980-х годах позволила проводить селективную фотокоагуляцию и разрушение пораженных кровеносных сосудов без повреждения окружающей нормальной кожи.
Удаление воспалений и гемангиом с помощью импульсного лазера проходит с минимальным риском образования рубцов.
Клинические определения и характеристики «винных пятен»
Винные пятна — это доброкачественные сосудистые аномалии, состоящие из эктатических кровеносных сосудов в дерме. Они, как правило, проявляются при рождении и встречаются в равной степени у мальчиков и девочек с распространенностью от 0,3% до 0,5% в общей популяции. Очаги воспаления располагаются преимущественно на голове или шее и по мере прогрессирования заболевания меняют цвет с розового на красный и фиолетовый из-за прогрессирующей эктазии сосудов.
В отличие от “лососевых пятен” или “поцелуев ангела”, которые наблюдаются более чем у 40% новорожденных «винные пятна» никогда не исчезают, а вместо этого темнеют, становятся все более узловатыми и часто вызывают психосоциальные расстройства. 
Сообщалось, что у многих пациентов с «винными пятнами» возникают проблемы с самооценкой и сопутствующие трудности в личных и профессиональных отношениях. У большинства (65%) пациентов наблюдается тенденция к развитию гипертрофии мягких тканей и узловатости в области поражения, а также повышенный риск кровотечений и повреждений.
Основы лазерной терапии
Суть применения лазеров в направлении лазерной энергии на намеченную тканевую часть тела, что приводит к контролируемому термическому повреждению и деструкции за счет избирательно поглощаемых пучков излучения без существенного термического повреждения окружающих нормальных тканей. Для достижения эффективного фототермолиза необходимо учитывать три основных элемента:
- Выбор длины волны который предпочтительно поглощается намеченной тканью или хромофором (в случае сосудистых поражений).
- Продолжительность воздействия лазера (или время воздействия лазерной энергии на ткань) должна быть короче или равна времени термической релаксации хромофора (определяемому как время, необходимое для того, чтобы пораженный участок остыл до половины своей максимальной температуры сразу после лазерного облучения).
- Плотность энергии (измеряется в джоулях на квадратный сантиметр или Дж/см2), излучаемой лазером, должна быть достаточной для необратимого повреждения цели в течение отведенного времени.
Таким образом, на основе этих принципов параметры лазера (длина волны, длительность воздействия) могут быть адаптированы для конкретного применения на коже, чтобы обеспечить максимальное разрушение тканей при минимальном термическом повреждении коллатерального нерва.
Лазеры для лечения кожи и лазерная технология непрерывного действия
Появление аргонового лазера в начале 1970-х годов стало первым крупным достижением в терапии сосудистых поражений. Непрерывный сине-зеленый луч с длинами волн 488 и 514 нм может преимущественно поглощаться оксигемоглобином в поврежденных кровеносных сосудах. Несмотря на успешное применение аргонового лазера при различных сосудистых заболеваниях, длительное время воздействия приводит к неспецифическому термическому повреждению кожи из-за чрезмерного проникновения тепла в окружающие ткани, что приводит к образованию рубцов и атрофии. Кроме того, поглощение энергии аргонового света эпидермальным и дермальным меланином приводит к значительному уменьшению степени гипопигментации на обработанных участках. По этим причинам, а также в связи с дальнейшим развитием импульсных лазеров на красителях, предназначенных для работы с сосудами, аргоновый лазер, а также другие лазерные системы непрерывного и квазинепрерывного действия сейчас уже не используются для лечения сосудистых поражений. Имеются и другие типы медицинских лазеров.
Импульсные лазеры на красителях
Появившийся на рынке в 1980-х годах с лампой-вспышкой лазер был первой системой, специально разработанной для лечения сосудистых заболеваний кожи, основанной на принципах селективного фототермолиза. Хотя первоначально исследователи использовали систему с длиной волны 577 нм, позже длина волны была изменена на 585 нм, чтобы обеспечить более глубокую проникновение в ткани без ущерба для специфичности сосудов. Хотя первоначально использование лазеров было рекомендовано только для лечения сосудистых поражений на бледной коже, более поздние отчеты продемонстрировали безопасное и эффективное лечение сосудистых поражений у пациентов при более темных тонах кожи. Кроме того, в большинство систем для лазерного лечения были встроены устройства динамического охлаждения для уменьшения повреждения эпидермиса, интраоперационного дискомфорта и послеоперационного риска диспигментации, образования пузырьков и рубцов. Кратковременность воздействия (0,45-1,5 мс) лазерного лечения на красителях соответствует принципам селективного фототермолиза, поскольку время термической релаксации кровеносных сосудов малого и среднего размера составляет в среднем 1 мс. Благодаря своей превосходной сосудистой специфичности, клинической эффективности и низкому профилю побочных эффектов лазерное лечение эффективно для большинства доброкачественных врожденных и приобретенных сосудистых поражений.
Сеансы лазерного лечения , как правило, проводятся с интервалом в 6-8 недель, за исключением гемангиом, которые требуют более частого последующего обследования и лечения. На всю обрабатываемую область наносятся 20-23 лазерных пятна, не перекрывающих друг друга, что вызывает немедленную пурпурную реакцию или заживление, в зависимости от плотности кровеносных сосудов и выбранной продолжительности процедуры.
Анестезия обычно достигается с помощью местной в течение 30-90 минут перед лазерным облучением, в зависимости от используемого средства и веса пациента. Одновременное использование охлаждающего вещества или устройства воздушного охлаждения (поставляемого с большинством современных лазерных систем) также снижают дискомфорт во время операции. Пациентам с обширными поражениями, может потребоваться общая или внутривенная анестезия. Возможность воспламенения легковоспламеняющихся веществ при лазерном облучении диктует необходимость использования в этих случаях герметичных масок для лица или эндотрахеальных трубок. Кроме того, перед лазерным облучением следует смочить водой участки, на которых растут волосы.
Более низкие энергии лазера обычно применяются у детей и на участках с тонкой кожей, таких как периокулярная область, шея и передняя часть грудной клетки. В среднем требуется от 9 до 12 лазерных процедур для удаления 80% поражений кожи, а для лечения гемангиом требуется от 2 до 10 процедур.
Прогнозные показатели
Участки с более поверхностно расположенными сосудами и сосудами среднего размера лучше реагируют на лечение, чем розовые или фиолетовые участки с мелкими или глубокими сосудами.
В младенчестве и детском возрасте наблюдается быстрое избавление от кожных заболеваний, чем во взрослом возрасте. Больший успех лазерного лечения у молодых пациентов объясняется уменьшением толщины кожи (что позволяет лучше проводить лазерную пенетрацию) и меньшей площадью пораженной поверхности. Рецидивы после успешного лазерного лечения относительно редки, но о них сообщалось. Более темные образования (с более крупными и глубокими сосудами) или не полностью удаленные после предшествующего лазерного лечения, рецидивируют чаще, что позволяет предположить, что раннее лечение (более светлых и тонких образований) снижает риск рецидива.
Модификации/альтернативы лечения
Несмотря на то, что лазерное лечение лазером с длиной волны 585 нм остается золотым стандартом лечения врожденных и приобретенных сосудистых поражений, с целью улучшения проникновения в кожу были внедрены лазеры с большей длиной волны (например, с длиной волны 595 нм, александритовый лазер с длиной волны 755 нм или с длиной волны 1064 нм) и системы интенсивного импульсного излучения.
Таким образом, более крупный калибр лазерного излучения позволяет лечить сосуды, расположенные глубже в коже, они могут лучше реагировать на лечение с помощью этих систем.
Побочные эффекты и осложнения
У большинства пациентов после облучения лазером наблюдается эритема или пурпура различной степени выраженности, которая может длиться от 7 до 10 дней.
Гораздо реже могут наблюдаться гиперпигментация и атрофические рубцы, которые часто объясняются использованием слишком высокой энергии лазера или наложением друг на друга слоев. К пациентам с загаром или врожденной темной пигментацией следует относиться осторожно из-за возможного конкурентного поглощения лазерной энергии эпидермальным меланином, что повышает риск возникновения диспигментации после лечения.
Гемангиомы
Гемангиомы — это распространенные доброкачественные сосудистые заболевания детского возраста, которые необходимо отличать от “лососевых пятен” или “поцелуев ангела”.
Гемангиомы встречаются при рождении у 2-3% новорожденных и примерно у 10-12% младенцев к 1 году жизни. В отличие от «винных пятен», они встречаются с одинаковой частотой у девочек и мальчиков и размножаются так быстро, что поражения могут значительно увеличиваться как в высоту, так и в диаметре, иногда достигая гигантских размеров. Фаза роста имеет не только косметическое значение, но и становится медицинской проблемой, когда повреждения затрагивают жизненно важные органы (например, глаз, трахею) или изъязвляются (что приводит к инфекции и, в редких случаях, к сепсису). Хотя у большинства гемангиом начинается медленная инволюционная стадия в возрасте 1 года, для полного рассасывания часто требуется от 5 до 12 лет. Полная спонтанная инволюция очага поражения наблюдается не всегда, так как у 50% пациентов остаются остаточная фиброзно-жировая ткань и атрофия эпидермиса.
Выводы про лазерное лечение лазером
За последние 2 десятилетия лазерное лечение лазером продвинулось вперед и стало предпочтительным методом лечения кожи. Наличие фактических данных указывает на то, что лечение следует начинать как можно раньше, в младенчестве или раннем детском возрасте, чтобы добиться максимально быстрого устранения поражения с наименьшим риском рецидива. Тем не менее, зрелые, темноокрашенные и гипертрофированные участки кожи хорошо поддаются лечению, что делает лазерную терапию эффективным решением в любое время. Из-за склонности к тому, что нарушения в системе со временем становятся все более изнуряющими физически и психологически для пациента, раннее лазерное вмешательство следует рассматривать как медицинскую необходимость.
Аналогичным образом, гемангиомы, которые активно размножаются, поражают жизненно важные структуры или изъязвляются, также требуют немедленного лазерного вмешательства.
